Nom Prénom Date de naissance Adresse Code postal Ville E-mail Télephone Je souhaite recevoir les informations du Club Hippocampe Plongée par e-mail OUINON Ces coordonnées seront accessibles par les membres du comité directeur et les encadrants, et seront communiquées à la FFESSM pour l'enregistrement de la licence. Il se pourrait que cette adresse e-mail soit communiquée involontairement à d'autres adhérents lors de la diffusion d'un document. Le Club ne pourra être tenu responsable d'une utilisation frauduleuse de vos coordonnées, ainsi que des arrêts techniques de la piscine. J'autorise le Club Hippocampe Plongée à réaliser des prises de vues sur lesquelles je pourrais apparaître OUINON Ces photographies, vidéos pourront être utilisées sur notre site Web et/ou sur tout support promotionnel au profit du Club Hippocampe Plongée. Compte-tenu du caractère artistique et/ou documentaire des photographies prises, la présente autorisation est consentie à titre gracieux, et je reconnais ne pouvoir prétendre à aucune rémunération pour les exploitations visées ci-dessus. Niveau actuel: Plongée —Veuillez choisir une option—DÉBUTANTNIVEAU 1NIVEAU 2NIVEAU 3GP - NIVEAU 4E1 – N2E1 – N3E2E3E4 Apnée —Veuillez choisir une option—DEBUTANTAPNEISTEAPNEISTE CONFIRMEAPNEISTE EN EAU LIBREAPNEISTE CONFIRME EN EAU LIBREAPNEISTE EXPERT EN EAU LIBREIE1IE2MEF1MEF2 Nage avec palmes —Veuillez choisir une option—DEBUTANTNAGEURNAGEUR CONFIRME Objectif 2024-2025: Plongée —Veuillez choisir une option—NIVEAU 1NIVEAU 2NIVEAU 3GP - NIVEAU 4E1 – N2E1 – N3E2E3E4 Apnée —Veuillez choisir une option—APNEISTEAPNEISTE CONFIRMEAPNEISTE EN EAU LIBREAPNEISTE CONFIRME EN EAU LIBREAPNEISTE EXPERT EN EAU LIBREIE1IE2MEF1MEF2 Nage avec palmes —Veuillez choisir une option—NAGEURNAGEUR CONFIRME Personne à prévenir en cas d'urgence Téléphone de la personne à prévenir en cas d'urgence Si vous êtes encadrant ou membre du CoDir, veuillez saisir le code qui vous a été attribué, sinon veuillez laisser ce champ vide Code valide. Attention, le code saisi est invalide.